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claudiaweidt - 03.06.2009, 15:52WAS IST DEPRESSION/NEUROTISCHE STÖRUNG?
WAS IST DEPRESSION/NEUROTISCHE STÖRUNG?
(heute wird angedacht, dass die Depression/neurotische Störung durch Schadstoffe ausgelöst wird!!!)
Diagnose, Einteilung und Therapie nach aktuellen Gesichtspunkten und moderner Klassifikation (ICD-10)
Die Schwermut ist zwar so alt wie die Menschheit. Doch auch Depressionen sind einem zeit- und gesellschafts-bedingten Wandel unterworfen, was H�ufigkeit, Beschwerdebild, Ursache und Verlauf anbelangt.Gl�cklicherweise haben sich auch die therapeutischen M�glichkeiten verbessert: Psychotherapie, soziotherapeutische Hilfen und Korrekturen, nicht-medikament�se Behandlungsma�nahmen und die Psychopharmaka, insbesondere die stimmungsaufhellenden Antidepressiva.Ver�ndert haben sich aber auch die wissenschaftliche Einteilung (Klassifikationen) und sogar die Terminologie (Fachbegriffe). Dies f�hrt zu mancher Unsicherheit.
Nachfolgend deshalb in Erg�nzung zu den bereits vorliegenden Depressions-Kapiteln ein komprimierter Beitrag zu Diagnose, Einteilung und Therapie der Depressionen nach aktuellen Gesichtspunkten.
Erw�hnte Fachbegriffe:
Depressionen - Schwermut - Melancholie - endogene Depression - unipolare endogene Depression - bipolare endogene Depression - depressive Neurose - neurotische Depression - reaktive Depression - Depression bei schizo-affektiver Psychose - organisch bedingte Depression - depressive Episode - rezidivierende depressive Episode - affektive St�rung - bipolare affektive St�rung - Dysthymia - Anpassungsst�rung - schizo-depressive Erkrankung - organisch-depressive Erkrankung - Demenz und Depression - depressive Hauptsymptome - k�rperliche (somatische) Depressions-Symptome - seelische Depressions-Symptome - psychomotorische Depressions-Symptome - larvierte Depression - maskierte Depression - Interesselosigkeit - Freudlosigkeit - Antriebsst�rung - Konzentrationsst�rung - Selbstwert-St�rung - Schuldgef�hle - Schlafst�rungen - Appetitverminderung - Selbstbesch�digung - Gef�hlsst�rung - Schlafst�rung - Fr�herwachen - innere Unruhe - Appetitverlust - Gewichtsverlust - Libidoverlust - Selbstt�tungsrisiko - Suizidalit�t - depressive Warn-Symptome - depressiver Wahn - depressive Sinnest�uschungen - depressive Halluzinationen - Verarmungswahn - Vers�ndigungswahn - depressiv-somatische Symptome - Agitiertheit -
Depressions-Ursachen
- �tiologie - Pathogenese - �tiopathogenese - depressive Erbfaktoren -
Depressions-Ausl�ser
- Botenstoffe - Neurotransmitter - Serotonin - Noradrenalin - Dopamin - Monoaminooxidase -
k�rperliche Depressions-Ursachen
- medikament�se Depressions-Ursachen - seelische Depressions-Ursachen - psychosoziale Depressions-Ursachen - Aufkl�rung - Depressions-Therapie - Antidepressiva - Antidepressiva-Dosierung - Antidepressiva-Wirklatenz -
Antidepressiva-Wirkungsprofil
- Antidepressiva-Nebenwirkungen - Antidepressiva-Wechselwirkungen - Antidepressiva-Suchtgefahr - Antidepressiva-Absetzsymptome - Therapietreue - Einnahmezuverl�ssigkeit - Compliance - Pharmakotherapie - selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) - selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (selektiver NARI) - selektive Antidepressiva mit dualem Wirkprinzip - trizyklische Antidepressiva - klassische MAO-Hemmer - moderne (reversible selektive) MAO-A-Hemmer - Phytopharmaka - Pflanzenheilmittel - Johanniskraut - R�ckfall-Vorbeugung - Rezidiv-Prophylaxe - Non-Compliance -
Depressions-Psychotherapie
- Gespr�chstherapie - Verhaltenstherapie - psychoanalytische Therapie - Schlafentzug - Lichttherapie - Elektrokrampfbehandlung (EKT) - Physikalische Therapie - Roborierende Therapie - Gesundmarsch - Entspannungsverfahren - u.a.m.
Depressionen sind so alt wie die Menschheit. Klassisch sind schon die Schilderungen im Alten Testament, sp�ter bei den antiken Philosophen und �rzten, und schlie�lich vom Mittelalter �ber die Neuzeit bis heute. Dabei hat ihre Zahl zugenommen, vor allem in den letzten Jahren. Aber auch die Kenntnis der entscheidenden Krankheitszeichen und damit eine schnelle und sichere Diagnosestellung. Und vor allem die therapeutischen M�glichkeiten.Mag das Image der Psychopharmaka, also der Arzneimittel mit Wirkung auf das Zentrale Nervensystem und damit Seelenleben noch so zwiesp�ltig sein, den Antidepressiva, den stimmungsaufhellenden Arzneimitteln geh�rt die Zukunft. Denn mit ihnen kann man im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans mit Psycho- und Soziotherapie nicht nur Depressionen, sondern die ebenfalls zunehmenden Angstst�rungen, Zwangskrankheiten u. a. behandeln - und zwar erfolgreich.Allerdings ist die Medizin einem st�ndigen Wandel unterworfen. Das schl�gt sich in immer wieder neuen Einteilungen (sogenannten Klassifikationen) nieder - und stiftet nat�rlich erst einmal Verwirrung, nicht zuletzt in der Allgemeinheit.
In der 3-teiligen Serie �ber Depressionen in dieser Internet-Reihe geht es vor allem um Beschwerdebild, Ursachen, Krankheitsverlauf, psycho- und soziotherapeutische M�glichkeiten sowie die Pharmakotherapie mit entsprechenden Arzneimitteln. Dabei wird auf die neuen Klassifikationen nur begrenzt eingegangen. Nachfolgend deshalb ein kurzgefasster Beitrag �ber Depressionen heute, also wiederum Diagnose, Einteilung und Therapie nach aktuellen Gesichtspunkten, und zwar so, wie sie f�r den in der Regel ersten �rztlichen Ansprechpartner, den Hausarzt bzw. Allgemeinarzt von Bedeutung ist. Da dieser aber auf m�glichst konkrete Informationen von Patient und Angeh�rigen angewiesen ist, werden wir uns in diesem Kapitel an jenes Schema halten, das auch f�r die Weiter- und Fortbildung des Allgemeinarzt und Internisten genutzt wird - nur eben allgemein verst�ndlich gehalten.
DEPRESSIONEN IN DER HAUSARZTPRAXIS - H�UFIG UND SCHWER ERKENNBAR
Depressionen geh�ren mit den sogenannten funktionellen oder Befindlichkeitsst�rungen (heutiger Fachbegriff: Somatisierungsst�rungen) und mit den Angstst�rungen zu den h�ufigsten seelischen Krankheiten. Man vermutet, dass jeder zehnte bis vierte Patient, der seinen Hausarzt aufsucht (Fachbegriff: Arzt der Prim�rversorgung) an einer Schwermut unterschiedlichen Schweregrades leidet.Das besondere Problem der meisten Depressionen aber ist der Umstand, dass sie sich gar nicht wie eine Depression �u�ern m�ssen, zumindest nicht so, wie man sich das in der Allgemeinheit vorstellt. Und das Gleiche gilt auch f�r den Arzt, der nat�rlich bei einem Leiden ohne organische Krankheitszeichen nur dann eine seelische St�rung diagnostizieren kann, wenn ihm der Patient die entsprechenden Symptome bietet, entweder in seinem Verhalten oder als pers�nliche Klage. Und das geschieht so selten, dass bis zur H�lfte der depressiv Betroffenen nicht als solche erkannt bzw. diagnostiziert wird. Und noch schwerwiegender: Nicht einmal die H�lfte dieser als depressiv diagnostizierten Patienten bekommt die daf�r zust�ndige antidepressive Therapie, vor allem mit entsprechenden Medikamenten.Wenn man daran denkt, dass sich das gleiche Problem noch einmal drau�en abspielt, d. h. bei jenen Betroffenen, die nicht einmal ihren Hausarzt aufsuchen, dann kann man sich vorstellen, dass die weit �berwiegende Zahl depressiv Erkrankter entweder nicht wei�, was sie hat (au�er dass sie sich elend und leistungsschwach f�hlt) oder nicht das einzig Richtige tut, n�mlich den Arzt zu konsultieren und ihm alles, aber wirklich auch alles zu schildern, was sie seit Wochen oder gar Monaten beeintr�chtigt.Oder kurz: Depressionen geh�ren zu den h�ufigsten seelischen St�rungen (bzw. Krankheiten �berhaupt) - und werden zumeist nicht solche erkannt, geschweige denn behandelt. Das sind unn�tige Not, Qual und ggf. Verluste, und dies bei einem Leiden, das heute mit am erfolgreichsten behandelt werden kann.
WIE �U�ERT SICH EINE DEPRESSION?
Die heute medizinisch tonangebende Institution, die Weltgesundheitsorganisation (WHO) f�hrt in ihren klinisch-diagnostischen Leitlinien, der sogenannten Internationalen Klassifikation psychischer St�rungen - ICD-10 folgendende Krankheitszeichen an, bei denen jeweils eine Mindestzahl vorliegen muss, um die Diagnose Depression zu sichern:
Symptome einer depressiven Episode (nach ICD-10)- Hauptsymptome: gedr�ckte Stimmung, Interesselosigkeit/Freudlosigkeit, Antriebsst�rung (Mindestzahl: 2 bis 3; Dauer: mindestens 2 Wochen).- Andere h�ufige Symptome: mangelnde Gef�hlsbeteiligung, St�rungen von Konzentration und Selbstwertgef�hl sowie Zukunftsperspektiven, Schuldgef�hle, Schlafst�rungen generell, Appetitverminderung und Neigung zur Selbstbesch�digung (Mindestzahl: 2 bis 4, und zwar zus�tzlich zu obigen Hauptsymptomen).- K�rperliche (somatische) Symptome: fr�h-morgendliches Erwachen, sogenanntes Morgentief (mit Stimmungsaufhellung im Verlauf des Tages), seelisch-k�rperliche Hemmung oder innere Unruhe, Appetitverlust mit Gewichtsverlust (5% im vergangenen Monat), Libidoverlust u.a. (Mindestzahl: 4).
Was hei�t das im Einzelnen? *
Unter den seelischen (und kognitiven, d.h. geistigen) Symptomen sind es vor allem neben den depressiven Verstimmungen die - mitunter erst einmal schwer als Depression identifizierbaren - Beeintr�chtigungen: Freudlosigkeit, Interesselosigkeit, Pessimismus, wenn nicht gar Hoffnungslosigkeit. Dazu kommen Merk- und Konzentrationsst�rungen, das sogenannte Problem-Gr�beln oder sinnlose Gedankenkreisen, die Entscheidungsunf�higkeit und das verringerte Selbstwertgef�hl bis hin zu auspr�gten Minderwertigkeitsgef�hlen. Bei schweren Depressionen kann es zu sogenannten �berwertigen Gedanken oder Ideen kommen, also Vorstellungen, die durch ein das Gem�t besonders erregendes Erlebnis hervorgerufen werden und von da ab das Denken und Handeln regelrecht beherrschen. Und bei wahnhaften Depressionen nat�rlich Wahnideen, vor allem einen Verarmungs-, Vers�ndigungs- oder Krankheitswahn.
* Die sogenannten psychomotorischen Symptome �u�ern sich entweder in einer seelisch-k�rperlichen Hemmung bis hin zur Blockierung oder in Unruhe, Nervosit�t, Fahrigkeit, Gespanntheit (Fachausdruck: Agitiertheit). Manchmal wechseln sich beide Extrempole ab, d. h. der Betroffene wirkt zwar �u�erlich gehemmt, empfindet sich aber innerlich wie ein Vulkan. Dies ist dann besonders belastend und nebenbei auch gef�hrlich, weil man von au�en gar nicht mitbekommt, was sich innerlich ggf. Gef�hrliches abspielt (z. B. die Entwicklung von Selbstt�tungsgedanken oder gar -pl�nen).
* Bei den k�rperlichen Symptomen dominiert das Gef�hl der Kraftlosigkeit, ja Schw�che oder gar ein Elendigkeitsgef�hl. Eine Einbu�e der Vitalit�t ist jedenfalls so gut wie immer hinzunehmen, auch bei leichteren Depressionen. H�ufig qu�len auch Schlafst�rungen, meist in Form von Ein- oder Durchschlafst�rung bzw. dem gef�rchteten Fr�herwachen mit Berg auf der Brust und Panik vor dem neuen Tag. Bisweilen kann es sich aber auch um ein vermehrtes, wenngleich unerquickliches Schlafbed�rfnis handeln. Fast immer irritieren auch St�rungen von Libido und Potenz, die h�ufig nicht nur zu den ersten, sondern auch letzten Symptomen bis zur vollst�ndige Genesung geh�ren. Und nat�rlich Appetitmangel mit Gewichtsabnahme (selten auch das Gegenteil).
* Wichtig zu wissen: Die k�rperlichen Symptome dominieren, hinterlassen auch den meisten (beunruhigenden) Eindruck und sind nat�rlich auch weniger diskriminierend wie die seelischen, vor allem wenn man noch glaubt, es handle sich eigentlich um ein k�rperliches, und nicht um ein (heimlich bef�rchtetes) seelisches Leiden. Hier findet sich dann ein Fachbegriff, der auch in Laienkreisen kursiert, n�mlich die larvierte oder maskierte Depression (vom lateinischen: larva = Maske). Sie sollte immer wieder an die M�glichkeit denken lassen, dass sich hinter so manchen k�rperlichen Krankheitszeichen, bei denen keine organische Ursache gefunden werden kann, ein seelisches Leiden verbirgt, z. B. eine Depression.
Einzelheiten zum Beschwerdebild der Depressionen siehe Teil 1 der Depressions-Serie mit zahlreichen Symptom-Hinweisen und konkreten Fragen, die eine Depression erkennen lassen.
Das Selbstt�tungs-Risiko nicht untersch�tzenMehr als 12.000 Menschen verlieren allein in Deutschland pro Jahr ihr Leben durch eigene Hand. Das ist inzwischen ein Drittel mehr als die ebenfalls erschreckende Zahl an j�hrlichen Verkehrstoten. Nur �ber Letzteres erf�hrt man schon in den Lokalteilen der Zeitungen alles, �ber die Suizidgefahr wenig bis nichts. Das f�hrt zu einer Verschiebung der Gefahrenschwerpunkte und l�sst die Wachsamkeit in dieser Hinsicht verk�mmern.
Dabei besteht gerade bei depressiven Patienten ein ausgepr�gtes Selbstt�tungs-Risiko, das sich in erschreckenden Zahlen niederschl�gt:Die Suizidrate ist bei depressiv Erkrankten 30-mal h�her als in der Gesamtbev�lkerung. 15 % der Patienten mit einer schweren Depressionen sollen Hand an sich legen. Dem Hausarzt kommt dabei eine besondere Aufgaben zu: Aus einer entsprechenden Studie ging hervor, dass vier von zehn Menschen, die sich das Leben nahmen, in der Woche vor ihrem Tod den Hausarzt aufsuchten.Einzelheiten zu den M�glichkeiten und Grenzen eines raschen Erkennens und gezielten Handelns siehe die entsprechenden Beitr�ge in dieser Serie.
Warum es so schwer ist, ein depressives Beschwerdebild zu erkennen und treffend einzuordnenSeelisch Kranke gehen durch eine andere T�r wie Patienten mit einem k�rperlichen Leiden, sagt man. Und es ist in der Tat etwas daran - noch immer. Depressionen geh�ren zwar zu den gesellschaftsf�higsten psychischen St�rungen, und die Betroffenen sollten sich eigentlich schon rein zahlenm��ig keine Sorgen machen m�ssen, was ihr Ansehen anbelangt. Denn da tun sich andere psychische St�rungen schwerer (z. B. schizophren Erkrankte und Suchtpatienten). Und doch versuchen auch Depressive sich so lange wie m�glich ohne Arzt-Konsultation und damit richtige Diagnose und hilfreiche Therapie durchzuschleppen - nur weil nicht sein kann was nicht sein darf. Oder kurz: Man bef�rchtet einfach einen Makel, �ber den zwar niemand spricht, der aber zumindest mittelfristig zwischenmenschliche, insbesondere partnerschaftliche, famili�re, aber auch berufliche und gesellschaftliche Konsequenzen haben k�nnte.
Der Arzt aber - das wurde schon angedeutet -, kann gerade bei einer seelischen St�rung ohne auff�llige Verhaltens�nderungen (wie das bei Depressionen �blich ist) nicht sofort erkennen, welches Leiden hier konkret qu�lt, wenn der Patient (und seine Angeh�rigen) nicht gezielt die entsprechenden Symptome beklagen. Noch schwieriger wird es, wenn �berwiegend oder einzig und allein k�rperliche Erkrankungszeichen im Vordergrund stehen - scheinbar. Oder wenn es sich um eine leichte Depression bzw. untypische Symptome handelt.
Schwierigkeiten macht auch die Neigung der Patienten und ihrer Angeh�rigen, f�r die erkannten (und inzwischen auch akzeptierten) Beschwerden eigene Ursachen, Motive oder sonstige Beweggr�nde anzuf�hren. Je nach dem, wie so etwas vorgetragen (und anderes �bergangen oder verheimlicht) wird, bleibt dann der Arzt an diesen scheinbaren Krankheitsursachen h�ngen - und ger�t auf die falsche Behandlungsschiene. Zwar wird er das Ganze erneut aufrollen m�ssen, wenn der eingeschlagene Therapieweg nicht greift, aber dann ist auch viel wertvolle Zeit verloren gegangen (von der Qual und sonstigen Nachteilen ganz zu schweigen).
Deshalb ist es wichtig zu wissen, dass Depressionen nicht unbedingt mit reiner Schwermut einhergehen m�ssen, und schon gar nicht mit Tr�nen (die nicht selten erst dann wieder m�glich sind, wenn sich das Zustandbild bessert, d. h. der Gem�tspanzer gesprengt und der Patient endlich wieder in der Lage ist, das zu tun, was auch anderen verg�nnt ist: erleichternde Tr�nen zu vergie�en). Fr�her nannten die �rzte solche Zust�nde auf lateinisch eine depressio sine depressione, d. h. eine Depression ohne die charakteristischen Depressionszeichen. Das kann im �brigen bis ins andere Extrem gehen, n�mlich bis zu der gef�rchteten l�chelnden Depression, bei der trotz scheinbar heiterer Fassade eine ernste Selbstt�tungsgefahr drohen kann.
Und schlie�lich muss man wissen, dass die Patienten vor allem �ber jene Symptome klagen, die ihnen zwischenmenschlich und beruflich das Leben besonders schwer machen: M�digkeit, Mattigkeit, Schlaflosigkeit, Unwohlsein, Elendigkeitsgef�hl, Kopfdruck und unspezifische Organbeschwerden, je nach individuellem Schwachpunkt (Herz, Atmung, Wirbels�ule, Gelenke, Magen, Darm u. a.).
Manchen Patienten kann man ihre Depression ansehen, vielen allerdings nicht, jedenfalls nicht �ber jenes Ma� hinaus, das auch andere durch beispielsweise hartn�ckige Schlafst�rungen oder �berforderung mitnimmt, belastet oder gar zeichnet.
Einzelheiten �ber weitere �u�erliche Charakteristika siehe Teil 1 der entsprechenden Depressions-Serie.
EINTEILUNG DEPRESSIVER ERKRANKUNGEN EINST UND HEUTE
In den letzten 10 Jahren haben sich die diagnostischen Kriterien und damit die Klassifikationen seelischer St�rungen erheblich ver�ndert. Fr�her ging man bei den Depressionen von drei �tiologischen (�tiologie = Lehre von den Krankheitsursachen) Gesichtspunkten aus, die sich �berwiegend nach alltagsbezogenen, praxisrelevanten Aspekten richteten:
* So unterschied man psychogene (rein seelisch ausgel�ste und unterhaltene) Depressionen, zu denen beispielsweise die reaktive Depression (belastende Lebensereignisse) und die neurotische Depression (neurotische Entwicklung mit depressivem Symptom-Schwerpunkt) geh�rten.
* Und die sogenannten endogenen Depressionen (von innen kommende, also biologische Depressionsursachen) mit Verlaufsunterteilung im Sinne von unipolaren und bipolaren Depressionen (entweder nur depressive oder depressive Zust�nde, die mit manischen Phasen abwechseln).
* Die dritte Gruppe bestand aus sogenannten somatogenen (k�rperlich ausgel�sten und unterhaltenen) Depressionen.Einzelheiten zu dieser Unterteilung siehe die Depressions-Serie sowie bestimmte Kapitel, die die fr�heren Klassifikations-Charakteristika erl�utern (z. B. endogene Depression).Im Laufe der letzten Jahrzehnte wurde immer deutlicher, dass diese drei Klassifikations-Aspekte in psychogene, endogene und somatogene Depressionen letztlich bei fast allen Verlaufsformen irgendwie eine Rolle spielten, wenngleich nat�rlich mit unterschiedlicher Gewichtung. Dabei gab es allerdings schon fr�er Kompromiss-Vorschl�ge, z. B. in Richtung endo-reaktive Depression oder endo-neurotische Depression, bei der ganz offensichtlich beide Ursachen, die rein seelischen und die biologischen, gleichrangig die Depression ausl�sten und unterhielten.Deshalb einigte man sich auf sogenannte rein deskriptive (also beschreibende) klinische Querschnitts- und Verlaufsaspekte. Lediglich ein Teil der fr�heren somatogenen Depressionen, n�mlich die organischen Depressionen (bei denen die k�rperlichen St�rungen die Hirnfunktionen direkt beeintr�chtigen) bleiben noch als alte Diagnosegruppe erhalten.
Die neue Klassifikation nach ICD-10 der WHODie neue Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wird durch die schon erw�hnte Internationale Klassifikation psychischer St�rungen - ICD-10 definiert. Sie orientiert sich also vor allem an rein beschreibenden Merkmalen des Querschnittsbefundes und Verlaufs. Dabei unterscheidet man- einzelnen depressive Episoden ohne Auff�lligkeiten in der Vorgeschichte sowie- wiederkehrende (rezidivierende) depressive Episoden.
Dar�ber hinaus differenziert man in eine- unipolare Verlaufsform = nur depressive Episode sowie eine- bipolare Verlaufsform = sowohl depressive als auch manische Episoden.
Schlie�lich gibt es nach ICD-10 noch- die Dysthymia, also depressive St�rungen mit nur leichter Auspr�gung �ber mindestens zwei Jahre, die am ehesten der fr�heren depressiven Neurose oder neurotischen Depression entspricht sowie- die Anpassungsst�rung, also eine depressive Verstimmung, die durch aktuelle psychosoziale Belastungen ausgel�st und fr�her reaktive Depression oder depressive Reaktion genannt wurde.
Zuletzt wird - begrifflich noch leicht modifiziert - auf die alte Erkenntnis R�cksicht genommen, dass es auch kombinierte Krankheitsbilder aus Depression, manischer Hochstimmung und Schizophrenie gab und gibt, heute als- schizodepressive Erkrankung bezeichnet, fr�her schizoaffektive Psychose genannt.Nachfolgend im Kasten noch einmal die Gegen�berstellung der fr�heren, traditionellen klinischen Einteilung und der heutigen ICD-10-Klassifizierung:
Traditionelle klinische Einteilung ICD-10-Klassifizierungendogene Depression, unipolar depressive Episode, rezidivierende depressive Episodeendogene Depression, bipolar bipolare affektive St�rung, gegenw�rtig depressive Episodedepressive Neurose Dysthymiareaktive Depression Anpassungsst�rung Depression bei schizoaffektiver Psychose schizodepressive Erkrankungorganisch bedingte Depression organisch depressive Erkrankungdepressive Symptome bei Demenz Demenz und vorwiegend depressive Symptome
Feineinteilung nach Beschwerdebild und Schweregrad
Diese eher grob erscheinende Einteilung kann noch differenziert bzw. verfeinert werden, und zwar nach Schweregrad und unter Ber�cksichtigung bestimmter Einzelmerkmale:
* Beim Schwere- oder Auspr�gungsgrad unterteilt man in leicht, mittelgradig und schwer (siehe sp�ter).
* Au�erdem differenziert man in Hauptsymptome und h�ufig auftretende Krankheitszeichen. Um beispielsweise die Diagnose einer depressiven Episoden stellen zu k�nnen, m�ssen entweder zwei oder drei der Hauptsymptome und zwei bis vier der anderen h�ufig auftretenden Krankheitszeichen vorhanden sein. Und dies f�r mindestens zwei Wochen (sonst besonders gekennzeichnet als rezidivierende kurze Depression).Die Hauptsymptome wurden bereits genannt: gedr�ckte Stimmung, Interessen- und Freudlosigkeit sowie Antriebsst�rung.Die h�ufig auftretenden anderen Symptome ebenfalls: Konzentrationsst�rungen, mangelndes Selbstwertgef�hl, Schuldgef�hle, negative Zukunftsperspektiven, Selbstsch�digung, Schlafst�rungen und Appetitverminderung.Schlie�lich sind ggf. noch
* psychotische Symptome m�glich, auch bei einer Depression. Dazu geh�ren beispielsweise Wahnvorstellungen und Sinnest�uschungen (Halluzinationen), die aber in der Regel zur Stimmungslage passen (Fachausdruck: stimmungskongruent). Beispiele: Verarmungswahn, Vers�ndigungswahn u. a.Zuletzt gilt es noch ein
* somatisches Syndrom zu ber�cksichtigen: Das sind ebenfalls schon angef�hrte Symptome wie Fr�herwachen, Morgentief, seelisch-k�rperliche Hemmung oder Agitiertheit, Appetit-, Gewichts- und Libidoverlust u. a. Davon m�ssen dann mindestens vier vorhanden sein, um diese Unter(Sub)-Diagnose eines somatischen depressiven Syndroms stellen zu k�nnen.
Wie bereits erw�hnt, besteht auch die M�glichkeit, depressive Episoden nach Schwere- oder Auspr�gungsgrad einzuteilen. Dazu einige konkrete Beispiele:
- Leichte depressive Episode:
mindestens zwei Hauptsymptome und zwei andere h�ufige Symptome, kein Krankheitszeichen besonders ausgepr�gt, somatisches Syndrom m�glich.
- Mittelgradige depressive Episode:
mindestens zwei Hauptsymptome und drei bis vier andere h�ufige Symptome, einige besonders ausgepr�gt, somatisches Syndrom m�glich.-
Schwere depressive Episode:
alle drei f�r die leichte und mittelgradige depressive Episode typischen Symptome und zumeist vier oder mehr andere, von denen einige besonders ausgepr�gt sein sollten. Das somatische Syndrom ist praktisch immer vorhanden.
Die Differenzierung zwischen leichten, mittelgradigen und schweren depressiven Episoden beruht auf Anamnese (Vorgeschichte) und Befund. Dabei pflegt man noch zu ber�cksichtigen, ob der Patient seine Berufst�tigkeit und sonstige soziale Aktivit�ten aus�ben kann. W�hrend dies bei leichten depressiven Episoden oft noch m�glich ist, wenn auch mit gewissen Schwierigkeiten, gelingt es bei den mittelgradigen nur mit erheblichem geistigem, seelischem, k�rperlichem und psychosozialem Aufwand und wird bei schweren depressiven Zust�nden immer unwahrscheinlicher.
KRANKHEITSURSACHEN UND -VERLAUF UNTER HEUTIGER SICHT
Fr�her dominierte wohl tats�chlich eine etwas einseitige Sichtweise, was Krankheitsursache und -entstehung anbelangt. Hier hat man dazugelernt. Heute spricht man deshalb von einer multifaktoriellen �tiopathogenese, d. h. einer ganzen Reihe sich untereinander beeinflussender Ursachen (Fachbegriffe: �tiologie = Lehre von den Krankheitsursachen und Pathogenese = Krankheitsentstehung, zusammengezogen zu dem Fachbegriff: �tiopathogenese).
Neben einer genetischen Disposition (erblich bedingten Anf�lligkeit oder Krankheitsneigung) sowie fr�hkindlichen Hirntraumen (z. B. Hirnsch�den welcher Ursache auch immer) sind es vor allem belastende psychosoziale Entwicklungen in der Kindheit (Erziehung, famili�res Umfeld, sp�ter Schule u. a.) sowie bestimmte Pers�nlichkeitseigenschaften, die zur Entstehung einer Depression beizutragen pflegen.Was den Verlauf anbelangt, so gibt es neben dem pl�tzlichen Ausbruch einer Depression auch langsame Entwicklungen, die auf psychosoziale, organische u. a. Belastungen zur�ckgehen und nicht selten, zumindest beim ersten Mal, durch einen aktuellen Ausl�ser ausgeklinkt werden.
Im weiteren Verlauf - so die heutigen �berlegungen - kommt es dann in verst�rktem Ma�e und damit krankhaft selbst-regelnd zu Ver�nderungen der sogenannten Neurotransmitter oder Botenstoffe in bestimmten Gehirnregionen. Solche Botenstoffe nennt man beispielsweise Serotonin, Noradrenalin, Dopamin u. a. Sie spielen in der Entwicklung einer Depression (sowie bei anderen seelischen St�rungen, z. B. Angsterkrankungen) eine wesentliche Rolle.
Einzelheiten w�rden hier zu weit f�hren, doch l�sst sich - �hnlich wie bei einer Pyramide aus einzelnen Dominosteinen - leicht nachvollziehen, dass die Herausnahme eines einzelnen Steines im ungl�cklichen Falle die gesamte Pyramide gef�hrdet. Und auch hier kann gleichsam eine Kaskade von krankhaften chemischen Vorg�ngen ausgel�st werden, wenn dieses hochkomplizierte Transmittersystem aus der Balance gebracht wird.
Die Behandlung mit Antidepressiva normalisiert dieses gest�rte Gleichgewicht wieder, die Symptome lassen nach, der Patient wird wieder gesund (kann aber bei rezidivierenden, also immer wiederkehrenden Depressionen erneut gef�hrdet sein).
DIFFERENTIALDIAGNOSE: WAS K�NNTE ES AU�ER EINER DEPRESSION SONST NOCH SEIN?
Wenn man den sogenannten psychopathologischen (seelisch-krankhaften) Befund sorgf�ltig erhebt, desgleichen die Anamnese (Vorgeschichte) und den Patienten k�rperlich und mit allen notwendigen laborchemischen und sonstigen apparativen Ma�nahme untersucht hat (z. B. Elektroenzephalogramm - EEG, ggf. Computertomogramm - CT, Kernspin-Tomogramm - MRT), dann wird man in der Regel auch auf eine fundierte Diagnose kommen.
Und dann fallen auch die sogenannten differentialdiagnostischen �berlegungen leichter, n�mlich: Was k�nnte es sonst noch sein? Je nach Symptom-Schwerpunkt wird man also an hirnorganische Ver�nderungen (Schnittpunkt: Merk- und Konzentrationsst�rungen, Vergesslichkeit, Orientierungsst�rungen), an ein schizophrenes Krankheitsbild (Sinnest�uschungen, Wahnerscheinungen), an eine Angstst�rung (Angstsymptomatik, h�ufig �hnliches k�rperliches Beschwerdebild) u. a. denken m�ssen.Zahlreichen k�rperliche Erkrankungen aber k�nnen ebenfalls depressive Verstimmungen nach sich ziehen, und zwar nicht aus Verunsicherung, Furcht oder Resignation, sondern als seelisches Symptom ein rein organischen Erkrankung (z. B. unerkl�rliche Niedergeschlagenheit). Dazu geh�ren beispielsweise endokrine St�rungen (Schilddr�senunter- und �berfunktion, Diabetes mellitus), neurologische Erkrankungen wie Parkinsonismus, Hirnschlag, Hirnturmore, Sch�del-Hirn-Verletzungen, degenerative Hirnerkrankungen, aber auch scheinbar so wenig naheliegende Leiden wie Grippe, Hepatitis, Lungenentz�ndung, chronische Polyarthritis u. a.
Selbstverst�ndlich k�nnen Depressionen auch als Nebenwirkung einer medikament�sen Behandlung auftreten, zum Beispiel durch Beta-Rezeptoren-Blocker, Antiparkinsonmittel, Kortikosteroide, Sexualhormone, Arzneimittel gegen Bluthochdruck u. a.Wenn man die Gesamtzahl m�glicher Depressionsausl�ser einmal tabellarisch zu �berblicken versucht, dann wird deutlich, mit welchen Schwierigkeiten ein Arzt zu k�mpfen hat, bei dem sich das Leidensbild Depression nicht so eindeutig darzustellen scheint, wie das aber gl�cklicherweise in der Mehrzahl der F�lle doch gegeben ist.
ZUR THERAPIE DER DEPRESSIONEN
Depression ist nicht gleich Depression, nicht fr�her, unter den etwas einleuchtenderen Einteilungsm�glichkeiten, nicht heute, wo es etwas komplizierter erscheint (nach einiger �bung aber nicht unbedingt ist).Nach wie vor ist die genaue diagnostische Abkl�rung und Einordnung der Depression unerl�sslich, um die verschiedenen depressiven St�rungen ad�quat behandeln zu k�nnen: psychotherapeutisch, soziotherapeutisch, physiotherapeutisch und pharmakotherapeutisch.
* Bei den k�rperlich begr�ndbaren Depressionen geht es um die Behandlung der organischen Grunderkrankung. Ist sie gemildert oder behoben, f�llt auch das depressive Beschwerdebild weg. Eine rein symptomatische Behandlung, d. h. der Versuch, nur die Depression zu therapieren und nicht die zugrunde liegende Ursache, f�hrt auf Dauer zu keinem Erfolg - nachvollziehbarer Weise. Beides zusammen aber sehr wohl, n�mlich Grunderkrankung und depressives Beschwerdebild, mit je zutreffenden Behandlungsans�tzen.
* Das Gleiche gilt f�r die scheinbar rein seelischen Depressionen, fr�her als reaktive oder neurotische Depression bezeichnet, heute Dysthymie und Anpassungsst�rung genannt (siehe Kasten im Kapitel Neue Klassifikationen). Hier dominieren selbstverst�ndlich psycho- und soziotherapeutische Behandlungsma�nahmen.Dar�ber hinaus aber musste man die Erfahrung machen, dass die fr�her bei diesen Depressionen fast verp�nten Antidepressiva zumindest eine hilfreiche Zusatzunterst�tzung darstellen k�nnen. Wenn man sich das Prinzip der Neurotransmitter-St�rungen (Botenstoffe - siehe oben), noch einmal vor Augen h�lt, wird dieser etwas ungew�hnliche Behandlungsansatz einsichtiger. Auch rein seelische oder psychosoziale Belastungen k�nnen eben mittel- bis l�ngerfristig zu einer Ver�nderung im Neurotransmitter-Haushalt des Gehirns f�hren, was zwar durch rein seelische Ma�nahmen wieder gemildert oder behoben werden kann, noch schneller aber durch eine Kombinationsbehandlung aus Psycho- und Pharmako-Therapie.
* Endogene Depressionen, inzwischen depressive oder rezidivierende depressive Episoden genannt, bei manisch-depressiven Verl�ufen als bipolare affektive St�rung bezeichnet, waren von jeher die Dom�ne der Psychopharmaka, unterst�tzt durch Psychotherapie und soziotherapeutische Ma�nahmen. Das ist auch heute nicht anders.Antidepressiva oder nicht?Die Frage, ob Antidepressiva einsetzt werden sollen oder nicht, h�ngt im Wesentlichen vom Schweregrad der Depression ab: Leichtgradige depressive Belastungen lassen sich h�ufig durch verst�ndnisvoll-geduldige Zuwendung alleine auffangen (Fachausdruck: supportive = st�tzende Psychotherapie). Auf eine medikament�se Behandlung mit Antidepressiva kann in der Regel verzichtet werden, muss aber nicht, wenn es sich als sinnvoll erweist.Bei mittelgradigen oder gar schweren depressiven Zust�nden sind Antidepressiva unverzichtbar. Vor allem wenn noch zus�tzlich eine entsprechende Suizidgefahr (dunkle Gedanken oder gar konkrete Pl�ne) drohen.Das Gleiche gilt f�r psychotische Symptome, die ja auch im Rahmen einer Depression m�glich sind (Verarmungs-, Vers�ndigungs- oder Krankheitswahn u. a.). Bei Suizidalit�t und psychotischen Symptomen wird der Hausarzt ohnehin einen Facharzt, d. h. einen Psychiater oder Nervenarzt hinzuziehen.
L�sst sich das Krankheitsbild ambulant (niedergelassene Allgemein�rzte, Internisten und schlie�lich Psychiater und Nerven�rzte) nicht in den Griff bekommen, sollte man sich vor einer station�ren Behandlung nicht scheuen. Gerade bei Suizidgefahr k�nnte man sich sp�ter Vorw�rfe machen m�ssen, auch wenn es noch einmal gutgegangen ist.
Psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkrankenh�usern sowie psychiatrische Kliniken (seien es Universit�tskliniken, Bezirkskrankenh�user, Zentren f�r Psychiatrie oder wie man es heute zu nennen pflegt) haben die gr��te Erfahrung in der Behandlung der Depressionen. Und sollte das betreffende Krankenhaus noch eine Spezialabteilung f�r Depressionen haben (davon gibt es inzwischen Dutzende allein im deutschsprachigen Gebiet), dann w�re dies ein noch zus�tzlich spezialisiertes Behandlungsangebot.
Aufkl�rung unerl�sslichKrank zu werden ist immer eine Belastung, seelisch krank wahrscheinlich noch mehr als die Mehrzahl k�rperlicher Leiden. Das hat zwar mit der Realit�t nichts zu tun, aber die Angst vor psychischen St�rungen und ihrer Stigmatisierung (geisteskrank oder gar bekloppt) tut das ihre. Dabei hat sich gerade in Diagnose und Therapie seelischer St�rungen in den letzten Jahrzehnten mehr getan als in manch anderer medizinischer Disziplin. Deshalb ist eine fundierte Aufkl�rung unerl�sslich.
Sie sollte im Falle einer seelischen Erkrankung folgende Punkte einschlie�en:
- Welches Beschwerdebild oder welche Krankheit liegt vor?
- Welche Diagnose wird gestellt?
- Wie ist diese Krankheit zu erkl�ren?
- Was kann man therapeutisch tun?
- psychotherapeutisch (Behandlung mit seelischen Mitteln)
- soziotherapeutisch (Hilfen und Korrekturen im Alltag)-
- medikament�s (vor allem Antidepressiva)
Verlauf des Krankheitsbildes- Therapiedauer- Empfehlungen f�r Nachbehandlung und R�ckfallvorbeugung
Was die antidepressiven Arzneimittel anbelangt, so sollte der Patient aufgekl�rt werden �ber- die medikament�se Therapie im Allgemeinen- die antidepressiven Arzneimittel im Speziellen (siehe unten)
- das Wirkprinzip der Antidepressiva-
die Wirklatenz (die meisten Antidepressiva brauchen ein bis drei Wochen, bis sie greifen)
- das sogenannte klinische Wirkungsprofil (was leistet dieses oder jenes Antidepressivum im Speziellen, wo liegen seine Indikations-Schwerpunkte?)
- die m�glichen Nebenwirkungen (Fachausdruck, etwas besch�nigend: unerw�nschte Begleiterscheinungen)
- die m�glichen Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, die der Patient ggf. einnehmen muss
- Suchtgefahr (gibt es nicht, uns zwar bei allen Antidepressiva, muss aber immer wieder betont werden)
- Absetzsymptome (kein Antidepressivum schlagartig absetzen, wenn es nicht unbedingt erforderlich ist, sondern langsam ausschleichen, um den Organismus an das pl�tzliche Fehlen dieses Arzneimittels zu gew�hnen).Je besser die Aufkl�rung, desto gr��er die Therapietreue oder Einnahmezuverl�ssigkeit (genereller Fachbegriff: Compliance).
G�nstig sind auch zu Beginn engmaschige Behandlungstermine, um m�gliche Fragen, unn�tige Entt�uschungen oder das pl�tzliche Auftreten von Nebenwirkungen zu besprechen.
WAS GIBT ES F�R ANTIDEPRESSIVA?
Unterschied man fr�her in die erw�hnten psychogenen (rein seelisch ausgel�sten und unterhaltenen), endogenen (biologisch erkl�rbaren) und die somatogenen (k�rperlich begr�ndbaren) Depressionen und differenzierte deshalb zu einseitig zwischen Psycho- und Pharmakotherapie, kann man heute sagen: Psycho- und Soziotherapie sind grunds�tzlich sinnvoll, eine Pharmakotherapie mit Antidepressiva zumindest in den meisten F�llen. Durch die Einf�hrung neuer Pr�parate (gleiche Wirkung, weniger Nebenwirkungen) in den letzten 10 Jahren hat sich das Spektrum des medikament�sen Angebots erheblich erweitert. Insbesondere die bessere Vertr�glichkeit und die gezielte Anpassung an die individuellen Bed�rfnisse, je nach Krankheitsbild, geh�ren zu den eindeutigen Therapiefortschritten.
Allerdings kann die gro�e Zahl von neuen Substanzen (und eine noch gr��ere von Handelspr�paraten, fast jede Substanz wird von mehreren Pharmafirmen unter jeweils eigenem Handelsnamen angeboten) zu einer gewissen Verwirrung (und Vergiftung) f�hren. Dabei muss man vor allem ber�cksichtigen, dass der prim�re Ansprechpartner, auch f�r seelische St�rungen, n�mlich der Hausarzt oder der haus�rztlich t�tige Internist �ber dutzende von Krankheitsbildern und hunderte von Arzneimitteln Bescheid wissen muss. Und jetzt noch eine solche Zunahme von Psychopharmaka mit Wirkung auf das Seelenleben im Allgemeinen und von Antidepressiva mit gezielter Stimmungsaufhellung im Speziellen, das ist eine erhebliche Aufgabe.
Gl�cklicherweise ist die Wissenslage eindeutig:
Die Wirksamkeit der heute verf�gbaren Antidepressiva ist in zahlreichen klinischen (meist von Pharmaindustrie bezahlten!!!!!!!) Studien belegt. In biologischer Hinsicht beeinflussen sie das Zentrale Nervensystem bzw. bestimmte Strukturen des Gehirns (Stichwort: Synapsen = Kontaktstelle zwischen den einzelnen Nervenzellen).Dabei wirken die heute verf�gbaren Antidepressiva entweder auf das sogenannte Noradrenalin- oder das Serotonin-System, oder auf beide gleichzeitig und ggf. auf zus�tzliche Botenstoff-Systeme. Nachfolgend einige Beispiele daf�r:
- Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (Abk�rzung: SSRI): Citalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin.- Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (Abk�rzung: selektiver NARI): Reboxetin- Selektive Antidepressiva mit dualem Wirkprinzip (die also im Wesentlichen nur auf das serotonerge und noradrenerge System wirken): Venlafaxin, Mirtazapin sowie Antidepressiva mit �hnlicher Struktur.-
Trizyklische Antidepressiva und solche mit �hnlicher Struktur: wirken sowohl auf die Noradrenalin- also auch Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmung und beeinflussen ggf. zus�tzlich weitere Botenstoff-Systeme: Amitriptylin, Doxepin, Imipramin, Clomipramin, Nortriptylin, Trimipramin, Maprotilin u. a.
Die Wirkung auf die f�r Depressionen wichtigen Botenstoff-Systeme ist bei den meisten dieser trizyklischen Substanzen etwa gleich stark einige haben einen Schwerpunkt beim serotonergen (z. B. Clomipramin), andere beim noradrenergen System (z. B. Maprotilin).
- Klassische MAO-Hemmer bzw. moderne (reversible selektive) MAO-A-Hemmer:
Hemmung der Monoaminooxidase (MAO) und damit Abbau-Hemmung von Serotonin und Noradrenalin:
Moclobemid.- Sonstige Substanzen, z. B. dual im serotonergen System angreifende Antidepressiva: Nefazodon.- Psychotrope Phytopharmaka (Pflanzenheilmittel mit Wirkung auf das Seelenleben) mit antidepressiver Wirkung:
Johanniskraut-Extrakte.
Die Nebenwirkungen der Antidepressiva
Die Nebenwirkungen oder unerw�nschten Begleiterscheinungen aller Psychopharmaka und in diesem Fall der Antidepressiva sind durch ihre Einflussnahme auf bestimmte Strukturen (Rezeptor-Systeme) im Gehirn zu erkl�ren. Deshalb auch die alte Erkenntnis: Arzneimittel, in diesem Fall Antidepressiva, die an mehreren Kontaktstellen des Gehirns angreifen, k�nnen auch ein gr��eres Nebenwirkungsspektrum als solche entwickeln, die gezielt auf nur ein bestimmtes Botenstoff-System wirken.(Vergiftung der Organe, der Zellen und Veränderung der Gene!!!).
Da die Auswahl der Antidepressiva auch von der individuellen Vertr�glichkeit abh�ngt, ist es wichtig, die Nebenwirkungs-Schwerpunkte der einzelnen Antidepressiva-Typen zu kennen. Nachfolgend deshalb eine globale �bersicht, die allerdings von einer Reihe von Zusatzfaktoren abh�ngt, die sehr individuell ausfallen k�nnen.
Was gibt es also f�r Nebenwirkungsarten und wo k�nnen sie beispielsweise zu finden sein (Fachbegriffe siehe oben):
- Anticholinerge Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, verschwommenes Sehen, Harnverhaltung, Verstopfung u. a.: vor allem bei den trizyklischen Antidepressiva und bei dem selektiven NARI (siehe oben).- Benommenheit: vor allem bei trizyklischen und vereinzelt dualen Antidepressiva.- Schlafst�rungen: vor allem bei Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern, beim selektiven NARI, einzelnen dualen trizyklischen Antidepressiva sowie beim selektiven MAO-A-Hemmer.- Agitiertheit (innere Unruhe, Nervosit�t, Fahrigkeit, Gespanntheit): vor allem bei den Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern, bei einzelnen trizyklischen Antidepressiva, beim selektiven NARI sowie MAO-A-Hemmer.- Orthostatische Hypotension (Blutdruckabfall): vor allem bei den trizyklischen Antidepressiva sowie beim selektiven NARI.- Herzrhythmusst�rungen: vor allem bei den trizyklischen Antidepressiva.- Magen-Darm-St�rungen: vor allem bei den Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern, bei einzelnen trizyklischen Antidepressiva, beim selektiven NARI und MAO-A-Hemmer sowie sogar bei Johanniskraut-Pr�paraten.- Sexuelle St�rungen: vor allem bei Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern, bei trizyklischen und dualen Antidepressiva sowie beim selektiven NARI.- Gewichtszunahme: vor allem bei trizyklischen Antidepressiva und dem dualen Antidepressivum.
WIE GEHT MAN BEI DER BEHANDLUNG EINER AKUTEN DEPRESSION VOR?
Nach der Diagnose kommt die Therapie. Mag es seelische Leiden geben, bei denen man sich in gewisser Hinsicht Zeit lassen kann, bis man sich �ber alle offenen Fragen einig ist. Bei der Depression nicht. Hier gilt es umgehend die daf�r zust�ndige Behandlung einzuleiten, sei es psycho- und soziotherapeutisch, sei es pharmakotherapeutisch oder - was die meiste Sicherheit verhei�en d�rfte - im Rahmen eines Gesamt-Behandlungsplans mit allen Therapiem�glichkeiten.
Vor Einsatz medikament�ser Ma�nahmen gilt es allerdings noch bestimmte Routineuntersuchungen vorzunehmen: Blutbild, Blutdruck und Puls, Harnstoff/Kreatinin, Leberwerte, Elektrokardiogramm (EKG), ggf. Elektroenzephalogramm (EEG) u. a. (siehe Einleitung). Erstere auch im weiteren Verlauf regelm��ig, Letztere im Allgemeinen nur noch bedarfsweise.
Dann gilt es die Wahl des Antidepressivums nach bestimmten Aspekten zu treffen, n�mlich Alter, m�gliche Nebenwirkungen, Suizidgefahr, Vorliegen spezieller Symptome, die einer besonderen Ber�cksichtigung bed�rfen (z. B. eher unruhig-gespannt bis agitiert oder seelisch-k�rperlich gehemmt, depressiver Wahn u. a.). Ferner die Frage: rein depressives Zustandsbild oder depressive Episode im Rahmen einer manisch-depressiven Erkrankung (also mit manischer Hochstimmung abwechselnd)? Oder liegen bestimmte Kontraindikationen (Gegenanzeigen) f�r dieses oder jenes Antidepressivum vor? Bekommt der Patient noch andere Medikamente, die mit diesem Psychopharmakon zusammen Probleme bereiten k�nnten?Und bei schon fr�her erfolgreicher oder weniger gl�cklichen Behandlung die Frage: was hat damals geholfen bzw. nicht? Danach kann man sich in der Regel auch bei weiteren R�ckf�llen richten.Besonders bedeutsam ist die schon erw�hnte Frage: unruhig-gespannt oder nicht (wichtig: ein Depressiver kann auch nach au�en verlangsamt, ja blockiert erscheinen, innerlich aber getrieben sein, was verh�ngnisvolle Fehlentscheidungen provoziert). Wird aber die Unruhe deutlich (besonders auf gezielte Befragung), wird man eher mit einem beruhigenden (Fachausdruck: sedierenden) Antidepressivum vorgehen (Beispiele: Amitriptylin, Doxepin, Mirtazapin, Maprotilin usw.). Will man das aus bestimmten Gr�nden vermeiden, muss man das nicht-beruhigende Antidepressivum durch ein sedierendes Pr�parat unterst�tzen. Das kann ein beruhigendes Neuroleptikum sein (in der Regel ein niederpotentes Antipsychotikum) oder ein Beruhigungsmittel vom Typ der Benzodiazepine (Fachausdruck: Tranquilizer).
Das Gleiche gilt f�r starke Schlafst�rungen. Hier kann man es erst einmal mit einem beruhigenden Antidepressivum mit Hauptdosis zur Nacht versuchen, ggf. erg�nzt durch ein niederpotentes Neuroleptikum oder einen Benzodiazepin-Tranquilizer (siehe oben). Oder mit einem zus�tzlichen Schlafmittel der neuen Generation (z. B. Zolpidem, Zopiclon).Hilfreich ist auch das Antidepressivum Trimipramin mit tiefschlafverl�ngernder Wirkung, das man bei starken Schlafst�rungen gerne zus�tzlich gibt (wenngleich bei weitem nicht so hochdosiert, wie wenn man es als alleiniges Antidepressivum einsetzt).
Und wenn sich ein depressiver Wahn abzeichnet, der durch das Antidepressivum allein nicht zur�ckgedr�ngt werden kann, dann ist ein zus�tzliches Neuroleptikum nicht zu umgehen (heute vor allem eines der neuen, atypischen Neuroleptika mit weniger Nebenwirkungen, wie sie die �ltere Generation dieser Medikamente ausl�sen kann).
Bei manisch-depressiven Erkrankungen, heute als bipolare affektive St�rung bezeichnet, gibt man gerne die selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, um die Gefahr eines Umschlagens in die manische Hochstimmung zu reduzieren. Dar�ber hinaus kann sich zur R�ckfall-Vorbeugung der Einsatz eines Rezidiv-Prophylaktikums (siehe sp�ter) wie Lithium, Carbamazepin oder Valproins�ure empfehlen (englischer Fachausdruck: mood stabilizer).
Will man bei den fr�heren neurotischen Depressionen (heute als Dysthymien bezeichnet) zur Psycho- und Soziotherapie auch medikament�s vorgehen, empfehlen die Psychiater gerne den MAO-A-Hemmer (Moclobemid) bzw. die selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (siehe oben).
Spricht der Patient auf das erste Antidepressivum trotz ad�quater Dosierung und gen�gend langer Therapiedauer nicht an, empfiehlt sich ein anderes Antidepressivum, das dann auch auf einer anderen pharmakologischen Wirkungsschiene l�uft (siehe oben: Serotonin, Noradrenalin, Monoaminooxidase u. a.). Dar�ber hinaus gibt es eine Reihe weiterer Therapie-Strategien unter dem Stichwort: therapieresistente und damit chronifizierungsgef�hrdete Depressionen, die dann aber grunds�tzlich eine psychiatrische Mitbetreuung erfordern.
Die Dosierung des Antidepressivums erfolgt in der Regel einschleichend, besonders bei den �lteren und damit auch st�rker nebenwirkungsbelasteten Antidepressiva. Bei den neueren Produkten ist dies nicht notwendig, auch wenn man dort nicht sofort auf die volle Dosis gehen sollte.Manchmal m�ssen sich die niedergelassenen �rzte erst einmal mit niedrigeren Dosen einschleichen, denn der Patient steht ja - im Gegensatz zur klinischen Behandlung - noch im vollen Alltag, ggf. sogar im Berufsleben. Geringere Dosierung hei�t aber in der Regel auch geringere Wirkung. Dem sollte man sich schon bewusst sein. Deshalb ist es g�nstiger, nach einiger Zeit der Gew�hnung die jeweils volle Dosis zu probieren, auch bei ambulant betreuten Patienten.
Bei �lteren Depressiven kann sich allerdings aus Vertr�glichkeitsgr�nden eine niedrigere Dosierung empfehlen, vor allem bei der fr�heren Generation der Antidepressiva. Doch auch hier gilt es die individuelle Belastungsgrenze auszuloten (Stichwort: geriatrische Unterdosierung vermeiden).Die antidepressive Behandlung muss vor allem lange genug durchgef�hrt werden, d. h. l�nger als die meisten Patienten tolerieren wollen. Das f�ngt schon damit an, dass man etwa ein bis drei Wochen warten muss, bis man beurteilen kann, ob das jeweilige Antidepressivum greift oder nicht.Danach gilt es eine sogenannte Erhaltungstherapie weiterzuf�hren. Das sind in der Regel vier bis sechs Monate, wobei das Doppelte nicht ungew�hnlich w�re, vor allem in schweren F�llen und im h�heren Lebensalter. Wer vor dieser Zeit ausschleicht oder gar abrupt absetzt, muss mit erh�hter R�ckfallgefahr rechnen, besonders unter Stress oder Mehrfach-Belastungen.
R�CKFALL-VORBEUGUNG
Nur wenige depressive Zust�nde treten lediglich einmal im Leben auf. Die Mehrzahl der Betroffenen muss mit R�ckf�llen rechnen, im Extremfall sogar mehrfach pro Jahr. Bei den sogenannten schnellen Phasenwechslern (Fachausdruck: rapid-cycling), ist dies sogar mehrfach pro Woche, manchmal sogar pro Tag eine kurze depressive und danach manische Hochstimmung m�glich.Die Frage, wann man mit einer sogenannten R�ckfall-Vorbeugung (Fachausdruck: Rezidiv-Prophylaxe) eingreifen sollte, ist erst einmal individuell zu kl�ren. So k�nnen bei zuverl�ssiger Medikamenten-Einnahme zwei Drittel mit einem befriedigendem R�ckfallschutz rechnen; und beim letzten Drittel wird zumindest deutlich, dass sich die Intensit�t depressiver und manischer Zust�nde abschw�cht. Nur relativ wenige Patienten geh�ren nach Aussch�pfung aller R�ckfallvorbeugungs-M�glichkeiten zu den unbeeinflussbaren, d. h. therapie-resistenten Patienten.Das Problem aber ist die Einnahme, und zwar nicht nur die zuverl�ssige, sondern auch lebensbegleitende, oder kurz: am g�nstigsten lebenslang. Das geht zwar vielen Patienten mit Zuckerkrankheit, Bluthochdruck, Epilepsie u. a. nicht anders, wird aber bei Arzneimitteln mit Wirkung auf das Seelenleben besonders negativ empfunden. Wer sich also hier schwer tut und mit mangelnder Einnahmezuverl�ssigkeit (Fachausdruck: Non-Compliance) reagieren k�nnte, sollte es lieber bleiben lassen. Denn der dann zu erwartende Misserfolg wird nicht der eigenen Unzuverl�ssigkeit, sondern dem Medikament zugeschrieben - zu Unrecht. Und was noch schlimmer ist: Wer absetzt oder auch nur zu schnell ausschleicht, muss mit hoher Wahrscheinlichkeit mit einem R�ckfall rechnen.
Was sagen nun die Fachleute, wann ist f�r sie eine R�ckfall-Vorbeugung angebracht?
Die Indikation (Heilanzeige) f�r eine solche prophylaktische (vorbeugende) medikament�se Langzeit(!)-therapie besteht dann, wenn bereits drei depressive Episoden oder innerhalb der letzten f�nf Jahre zwei depressive Episoden und zus�tzliche Risikofaktoren auftraten. Risikofaktoren k�nnen seelischer (Erbanlage, Disposition, Wesensart), k�rperlicher (Erkrankungen, Unf�lle, Operationen, ja sogar Schwangerschaften) und psychosozialer Natur sein (Belastungen aller Art, seien sie partnerschaftlich, famili�r, nachbarschaftlich und vor allem beruflich).
- Eine solche R�ckfall-Vorbeugung wird bei ausschlie�lichen depressiven Zust�nden entweder mit einem Antidepressivum in mittlerer Dosierung durchgef�hrt oder mit einem sogenannten Rezidiv-Prophylaktikum wie Lithium, Carbamazepin oder Valproins�ure.-
Handelt es sich um depressive Zust�nde, die mit manischen Episoden abwechseln, gleichg�ltig, ob regelm��ig oder unregelm��ig, dann werden die erw�hnten Rezidiv-Prophylaktika in Erw�gung gezogen.Einzelheiten dazu siehe die entsprechenden Kapitel �ber die Depressionen bzw. die spezifischen Arzneimittel. Wichtig ist auf jeden Fall eine regelm��ige Blutspiegel(Serumspiegel-)Kontrolle, bei der ganz bestimmte Werte eingehalten werden sollten. Denn wenn man dar�ber liegt, drohen unn�tige Nebenwirkungen, wenn nicht gar Vergiftungserscheinungen, und darunter ist die vorbeugende Wirkung in Frage gestellt.
PSYCHOTHERAPEUTISCHE LANGZEITBETREUUNG
Selbstverst�ndlich ist es mit einer reinen Pharmakotherapie nicht getan. Ein optimaler Gesamt-Behandlungsplan setzt sich - wie erw�hnt - aus Pharmakotherapie, psychotherapeutischer Betreuung sowie soziotherapeutischen Korrekturen und Hilfen zusammen.Nach der Genesung (Fachausdruck: Remission) wird zwar bei einem Patienten mit medikament�ser Langzeit-Betreuung (siehe oben) ohne besondere Probleme oder Belastungen eine l�ngerfristige Psychotherapie nicht n�tig sein, doch k�nnen gelegentliche Vorsprachen beim Hausarzt bzw. Psychiater oder Nervenarzt nicht schaden. Hier hat sich dann auch bew�hrt, den Partner oder die Eltern bzw. bei �lteren Depressiven die betreuenden S�hne oder T�chter mit einzubeziehen.Zeichnet sich ein intensiverer Betreuungsbedarf ab, pflegt bei den meisten Depressionen eine st�tzende Gespr�chstherapie auszureichen. Spezielle Psychotherapieverfahren wie Verhaltenstherapie und psychoanalytische Therapie kommen dann in Betracht, wenn psychosoziale Aspekte die Erkrankung erkennbar ausl�sen oder unterhalten. Auch wenn der Patient eine medikament�se Langzeittherapie ablehnt, aus welchen Gr�nden auch immer, ist - zumindest bei leichten bis mittelgradigen Depressionen - ersatzweise eine alleinige psychotherapeutische Behandlung nicht nur sinnvoll, sondern unerl�sslich, muss sie doch die gesamte Last der R�ckfall-Vorbeugung tragen. Hier empfehlen sich bestimmte verhaltenstherapeutische Verfahren, mit denen man in letzter Zeit besonders gute Erfahrung gemacht hat.
WEITERE BEHANDLUNGSM�GLICHKEITEN
Neben der Psycho-, Sozio- und Pharmakotherapie stehen noch eine Reihe weiterer Behandlungsm�glichkeiten zur Verf�gung wie Schlafentzug, Lichttherapie, Elektrokrampfbehandlung (EKT) sowie physikalische Behandlungsma�nahmen (z. B. Massage, Kneippsche Anwendungen, Medizinische B�der). Nicht zu vergessen sogenannte roborierende (st�rkende) Ma�nahmen wie B�rstenmassagen, Wechselduschen, der t�gliche Gesundmarsch bei Tageslicht sowie Entspannungsverfahren (Autogenes Training, Yoga, Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, die man allerdings erlernt haben muss, bevor es einem schlecht geht, um sie dann im Bedarfsfalle voll nutzen zu k�nnen). ENTGIFTUNG!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
SCHLUSSFOLGERUNG
Depressionen nehmen zu. Man vermutet, dass jeder zehnte bis vierte Patient eines Hausarztes (Allgemeinmedizin, haus�rztlich t�tiger Internist) mindestens einmal in seinem Leben an einer Depression zu leiden hat. Das ist an sich schon eine stattlich Zahl. Geradezu tragisch aber wird die Erkenntnis verschiedener Untersuchungen, dass bis zur H�lfte dieser Patienten nicht als depressiv erkannt und von dieser reduzierten Gruppe wiederum nicht einmal die H�lfte gezielt antidepressiv behandelt wird.Wenn man dazu noch die nicht fassbare Zahl ANONYMER KRANKER DAZUZÄHLT.........!
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